学会発表(透析)

学会発表(透析)

(臨床工学課)

血液透析の回路凝固に対して塩酸サルポグレラ-ト ( anplag® ) 投与において改善された症例
○山田吉広1) 須澤大知2) 熊藤公博1)  袖山孝徳1) 島村栄1)  浦野浩明 1)
百瀬光生3) 床尾万寿雄4) 木下修5)  澤海明人6)
安曇野赤十字病院 臨床工学課1) 同腎臓内科4) 同循環器内科5)
同整形外科6) 須澤クリニック2)  百瀬医院3)
第6回信州脈管セミナ- 平成20年10月18日 松本ホテルブエナビスタ

【はじめに】
血液透析患者において、脳血管疾患等 ( shunt血流保護 ) のために作用機序の異なる抗血小板剤 ( Bayaspirin®、Plavix®、Pletaal® )を服用している。また、当院では、血液透析施行時に抗凝固剤としてdalteparin sodium ( fragmin® ) を平均2000単位/回使用している。血液透析施行時にdialyzer内またはdrip chamberなどの回路内に残血 ( 血液凝固反応が亢進し主に血小板血栓等を作成 ) が認められる。一般的にはheparinの増量で抑制できることをしばしば経験する。

【目的】
血液透析施行時にdalteparin sodium を3000単位 ( 透析中投与 ) 使用しても dialyzer内またはdrip chamberなどの回路内に残血が認められる透析患者に対して、血液透析開始時に塩酸サルポグレラ-ト ( anplag® ) 100mgを経口投与し、その有用性を血小板凝集能 ( 凝集惹起物質はADP 2.00μMとCollagen 1.0μg/ml )を利用して検討した。

【対象と方法】
血液透析終了時にDalteparin sodium3000単位使用しても凝固が認められる4症例に、透析開始時、抗血小板剤 ( 塩酸サルポグレラ-ト 、Anplag ® 5-HT2bloker 100mg ) を内服し、血小板凝集能測定機器 ( レーザ-散乱粒子計測型、PA-200 ( 興和ライフサイエンス )) にて評価をおこなった。

【結果及び考察】
塩酸サルポグレラ-トの透析施行時に内服しても、特に問題となる副作用( 止血困難症、出血等 ) は認められなかった。又全例血液回路等に残血を認めることが少なくなった。機序として原疾患に対して作用機序の異なる抗血小板剤を服用しているが、塩酸サルポグレラ-トの透析時内服により、collagenによる血小板凝集抑制とADPによる二次的凝集のような放出反応を伴った血小板凝集を抑制することにより、一次血栓形成抑制効果が増強したと考えている。

Toraymyxin(PMX-20R)施行時のSDNN(心拍間隔標準偏差)の有用性の検討
○山田吉広1)須澤大知2)熊藤公博1)袖山孝徳1)島村栄1)百瀬光生3)床尾万寿雄4)
安曇野赤十字病院 臨床工学課1)同腎臓内科4)須澤クリニック2)百瀬医院3)
第9回日本周術期時間医学研究会 2008年2月16日 東京京王ホテル

【目的と方法】
敗血症性shockに対してToraymyxin(PMX-20R)DHP (以下PMX)を施行する際には、常に患者からの生体情報(心電図、血圧など)を得ている。PMX施行時には、ベッドサイドモニターの心電図により、SDNN成分(Standard Deviation of NN:心拍間隔標準偏差、5分毎のR-R間隔の標準偏差)を得ることが可能である。SDNNは生命予後ならびに疾患予後の指標の一つになると考えられている。そこで我々は、PMX施行(6時間)時に24時間R-R data解析システム(MemCalc/CHIRAM(GMS社))を用い、 5分毎のHF成分(副交感神経) 、LF/HF成分(交感神経)、 SDNN成分(全ての周波数成分を反映)を同時に測定し、PMX施行時でのSDNN成分の有用性をretrospectiveに検討した。

【対象】
敗血症性shockの患者6名(外科的手術後5名(男性:2名、女性:3名)重症腎盂腎炎1名(男性)、平均年齢82.9歳)【結果および考察】PMX施行時の治療経過において全ての症例で、SDNNとLF/HFとの間に相関関係は存在しなかった。しかし、全ての症例において、SDNNとHFとの間には相関関係が存在した。よって、SDNNは副交感神経を反映していると考えられた。
今回の検討により、PMX施行時にはCHIRAMを用いずに、ベッドサイドモニターの心電図からSDNN成分を解析することが可能であり、副交感神経の経時的経過を簡便に推測できると考えられた。

二次性副甲状腺機能亢進症透析患者におけるVD3長期投与での骨のPTH抵抗性の検討
○山田吉広1) 須澤大知2) 熊藤公博1)  袖山孝徳1) 島村栄1) 百瀬光生3) 床尾万寿雄4)
安曇野赤十字病院 臨床工学課1) 同腎臓内科4) 須澤クリニック2) 百瀬医院3)
第15回信州腎不全談話会 平成19年4月8日 信州大学

【背景】
“PTHによる細胞外Ca濃度上昇作用が透析患者では腎機能正常者よりも鈍い”また、“透析患者の骨代謝回転は腎機能正常者のPTH値から予測される骨回転代謝より遅い”の事実より透析患者では、”骨のPTHの抵抗性の増強“がいわれている。原因の一部に”PTHによる破骨細胞性骨吸収促進作用の鈍麻“であり、破骨細胞分化抑制因子(osteoprotegerin)蓄積が”骨のPTHの抵抗性“の一因になっている可能性が大きいといわれている。

【目的】
二次性副甲状腺機能亢進症透析患者におけるVD3長期投与で、PTHに対する骨反応性の指標をBAP/wholePTH(ALP/intactPTH)にて検討した。

【対象】
maxacalcitol投与3名と calcitriol 投与3名の週3回当院外来通院中の軽度二次性副甲状腺機能亢進症透析患者 (intact PTH(350~500pg/ml))。

【方法】
vitamin D3製剤( maxacalcitol 5 μgと calcitriol 0.5 または1.0μg)を156~250週間投与して、経過観察を行った。検査項目はintact PTH 、whole PTH 、血清Ca 、補正Ca 、血清P、
ALP、BAPを2週間おきに測定し、BAP/wholePTH(ALP/intactPTH)を算出した。なおvitamin D3の投与量の増減は150pg/ml < intPTH < 300pg/ml(60pg/ml < intPTH < 180pg/ml)または9.0mg/dl < 補正Ca(当院での測定は酵素法) < 11.0mg/dlとした。

【結果および考察】
VD3長期投与において1)7-84PTHの割合が一定であり、かつ、Caの緩除な上昇に伴いwhole PTHの減少していく場合には、BAP/wholePTH(ALP/intactPTH)は上昇し、骨のPTHの抵抗性は改善傾向にあった。2) 7-84PTHの割合が増加傾向であり、かつ、 Caは急激な上昇し、whole PTHの減少または増加していく場合には、BAP/wholePTH(ALP/intactPTH)は減少し、骨のPTHの抵抗性は増強していた。

【:結語】
BAP/WPTH(ALP/intactPTH) ratioは簡易的な骨のPTHの抵抗性の指標になる可能性が考えられた。

Erythropoietine抵抗性透析患者におけるDarbepoetin Alfa製剤(40μg)の使用経験
袖山孝徳1) 島村栄1) 熊藤公博1) 山田吉広1) 須澤大知2) 床尾万寿雄5)
安曇野赤十字病院 臨床工学課1) 同看護部3) 同腎臓内科5) 須澤クリニック2) 百瀬医院4)
第15回信州腎不全談話会 平成19年4月8日 信州大学

【はじめに】
血液透析患者において、充分な鉄剤とerythropoietine(以下EPO)の投与でも、Hb値の目標10~11g/dl ( JSDT guideline 2004 ) を下回るEPO抵抗性貧血が認められる。また、平成18年保険改正においてEPOは包括化となり、高単位のEPO使用が経済上問題となっている。

【対象と方法】
安定期にあるEPO抵抗性透析患者(5名)を対象として、現在のepoetin betaの投与からdarbepoetin alfaの投与(40μg/週)に変更した。経日的に血圧、Hb値、TSAT、Ferritin値等を20週間観察し、darbepoetin alfaの投与(40μg単独使用)の有効性と経済的効果を検討した。

【結果および考察】
Darbepoetin alfa投与(40μg/週)に変更してもHb値の低下は認められず、3症例では隔週投与が可能となった。EPOに対して、darbepoetin alfa(40μg)の単独投与で医療コストが減り経済上有用であった。又、50週前後の投与経過も同時に発表する予定である。

Ⅱ-HPT透析患者の日本透析医学会ガイドライン遵守に関しての一考察
○山田吉広1) 須澤大知2) 熊藤公博1) 袖山孝徳1) 百瀬光生3) 床尾万寿雄4)
安曇野赤十字病院 臨床工学課1) 同腎臓内科4) 須澤クリニック2) 百瀬医院3)
平成20年2月23日 第19回腎性骨症研究会 東京

【背景と目的】
2006年に日本透析医学会の二次性副甲状腺機能亢進症ガイドライン(以下ガイドライン)が発表され、管理基準値は、生命予後優先の血清P、補正Ca、さらにintactPTH 60~180pg/ml(以前150pg- 300pg/ml)となっている。今回我々は、Ⅱ-HPT透析患者においてVD3製剤を200週以上長期投与し、ガイドライン提唱前後での補正Ca(酵素法) 、whole PTH / intact PTH ratio、BAP/ whole PTHを検討し、今後のガイドラインの活用方法を検討した。 【対象】
maxacalcitol投与2名と calcitriol 投与2名の週3回当院外来通院中Ⅱ-HPT透析患者。
【方法】
検査項目はintact PTH 、whole PTH 、補正Ca 、血清P、BAPを2週間おきに測定した。
【結果および考察】
ガイドライン発表以後、PTHの基準値の低下とともに補正Caは上昇した。ガイドライン遵守していく上でPTHの基準値低下は高Ca血症を起こす可能性があり注意を要する。whole PTH / intact PTH ratioにおいて、ガイドライン発表以前はratioが低下傾向(0.6から0.35)であったが、ガイドライン提唱以後上昇傾向となった。これは、VD製剤のPTHの抑制とCaの上昇がガイドライン遵守のintctPTH値60-180 pg/mlにすることにより、whole PTH / intact PTH ratioのバランスがとれてきたと考えている

敗血症患者においてToraymyxin(PMX-20R)をもちいたβ値(スペクトルの勾配)の検討   
○山田吉広1)須澤大知2)熊藤公博1)百瀬光生3)床尾万寿雄4)
安曇野赤十字病院 臨床工学課1)同腎臓内科4)須澤クリニック2)百瀬医院3)
第19回日本急性浄化学会学術集会 2008年9月19、20日 東京 御殿山ガ-デン ラフォ-レ東京
【目的と方法】
2004年より2006年までの敗血症性ショック14例(外科手術後11例、ARDS様3例、男性9名、女性5名、平均年齢79.8歳)に対し、Toraymyxin(PMX-20R)-DHPを6または12時間連続施行し(血液流量80ml/min、抗凝固剤 nafamostat mesilate 40mg/h)、24時間R-Rデータ解析システム(MemCalc/CHIRAM(GMS社))を用い、 β値を測定し、PMX吸着が循環動態(交感神経系)に与える影響についてretrospectiveに検討した。【結果】1)検討した14症例のうち死亡症例は3例であった。2) 生存11症例のうち、吸着開始時、β値-1.0前後、3症例(以後-1.0群)、β値-1.5前後群、5症例(以後-1.5群)、β値-2.0前後群、3症例(以後-2.0群)にわけて検討すると、吸着開始24時間の平均β値は各々、-1.0群は-1.21、-1.5群は-1.46、-2.0群は-1.51となった。3) 6時間吸着生存群9症例での、吸着6時間前後のβ値の推移は、吸着中(6時間)のβ値の平均は-1.38±0.32、吸着後の6時間のβ値の平均は-1.47±0.24であり、統計的有意差は存在しないが、吸着後の方が、β値は低下していた。【考察】文献1)では健常老年群のβ値の日内変動は、覚醒時(交感神経活性時)-1.5、睡眠時-0.8であり、健常若年者の基準値-0.8~-1.2よりβ値が深くなるといわれている。今回の症例では平均年齢が高かったが、優位な日内変動は認められなかった。しかしながら、結果2) 、3)の敗血症の治療(吸着)後ではβ値が深く(-1.5)なる所見が認められた。これには、自律神経系以外の調節系の関与も推測されるが、敗血症の治療においてβ値の推移は、交感神経優位の自律神経機能の活性を示している可能性が考えられた。
参考文献1) 斉藤 憲、大塚 邦明、久保 豊、その他: ホルタ-心電図P193-277 医学出版社 2005

二次性副甲状腺機能亢進症透析患者における calcimimetics ( regpara ® ) の使用経験
○ 山田吉広1) 須澤大知2) 熊藤公博1)  袖山孝徳1) 島村栄1) 
浦野浩明1) 百瀬光生3) 床尾万寿雄4)
安曇野赤十字病院 臨床工学課1) 同腎臓内科4) 須澤クリニック2) 百瀬医院3)
平成20年10月4日 第27回 腎と骨代謝研究会 東京

【背景】
新たな二次性副甲状腺機能亢進症治療薬 ( calcimimetics、 Ca受容体作動薬 ) が2008年1月に発売され、血清Ca、P、PTHを低下させる特徴を有している。一方、VD投与中の透析患者においては、高Ca血症を呈してVDを減量しなければいけない症例に遭遇する。

【目的】
活性型VD製剤で治療中の二次性副甲状腺機能亢進症透析患者 の中で、高Caまたは高PTHを認める患者を対象として、calcimimetics ( regpara ® ) を8週間投与して、投与初期でのcalcimimetics有用性を検討した。

【対象】
maxacalcitol投与2例と calcitriol 投与3例の週3回通院中の二次性副甲状腺機能亢進症透析患者で 高Ca血症 ( 11.0mg/dl以上 ( 当院での測定は酵素法 4例、高PTH血症 ( intPTH400 pg/ml以上)1例。

【方法】
各症例とも透析開始前に採血後、calcimimetics ( 25mg ) を内服した。透析前後でintact PTH 、whole PTH 、血清Ca 、補正Ca 、血清P、wholePTH/intact PTH ratioをcalcimimetics投与3週間前より投与後8週間、計11週間測定した。また、経過中、透析液をAKソリタFP透析液 ( Ca 2.5mEq/ml ) よりカーボスタ- 透析液( Ca 3.0mEq/ml ) に変更し、透析液変更前後でのintact PTH 、whole PTH 、補正Caの変化も検討した。 【結果および考察】 1)calcimimetics ( 25mg ) を内服により8週後ではintact PTH 、whole PTH 、補正Caは低下し有効であった。2)内服後、透析前後でのintact PTH 、whole PTH 、補正Ca 、whole PTH/intact PTH ratioは一定の傾向を示さず個人差が生じ、投与初期において頻回の検査 (2回/月 ) の必要性が認められた。3)AKソリタFP透析液 よりカーボスタ-透析液 に変更し透析前後でのPTHの抑制は、ほぼ同等であったが、補正Caはカーボスタ-透析液のほうが、透析後上昇しており、calcimimetics内服による低Ca血症の予防には有効と考えられた。

臨床工学技士からみた人工呼吸器使用中の患者管理の問題点
1安曇野赤十字病院 臨床工学課、2安曇野赤十字病院 看護部、3安曇野赤十字病院 救急部
熊藤 公博1、角谷 静与2、藤田 正人3
第30回日本呼吸療法学会 7月4-5日 松本県民文化会館
当院は登録病床数360床の中規模の総合病院であり、安曇野地域の中核的な存在となっている。昨年度の6ヶ月間における1日の平均人工呼吸器使用件数は3.8台/日であるが、当院にはICUが無いため人工呼吸管理は各科の主治医が主体となり、それぞれの病棟で行なっているのが現状である。また、看護師側は各医師によりそれぞれ異なった呼吸管理を要求されることがありそのストレスも大きい。こうした中、当院臨床工学課では人工呼吸器使用中の患者に対しては、1日1回の臨床工学技士による使用中点検と人工呼吸器の保守点検業務をこなしている。その際に機器の不適切な使用を発見したり、様々な質問や要望を受けることがある。実際に当院においても人工呼吸器に関連したトラブルを幾つか経験しており、更に平成17年より呼吸器科の医師が不在になるなど、不安的要素が数多くある。今回は当院での現状の問題点や過去のトラブル事例などを提示して、臨床工学技士の視点から中規模の総合病院クラスにおける人工呼吸器使用中の患者管理の問題点と対策を探ってみたい。

敗血症性Toraymyxin(PMX-20R)治療でのtrend値の有用性について
○山田吉広
安曇野赤十字病院 臨床工学課
第35回日本集中治療医学会総会 2008年2月14-16日 東京京王ホテル
【目的と方法】2004年より2007年までの敗血症性ショック(12症例(男性6名、女性6名))に対し、外科的手術後直ちにToraymyxin(PMX-20R)-DHPを6時間連続施行した。同時に24時間R-Rデータ解析システム(MemCalc/CHIRAM(GMS社))を用い、HF(副交感神経の指標)、LF /HF ratio、交感神経の指標)、trend値(時系列スペクトルの密度と周波数をlog-log表示し、そのスペクトルの勾配、健常者は-0.8~-1.2)を測定し、PMX吸着でのtrend値の有用性についてretrospectiveに検討した。【結果および考察】1)trend値、LF/HF ratioの24時間の平均推移では、両者に上昇傾向(交感神経活性化)が認められる症例が4例、両者に下降傾向が認められる症例が3例認められ、trend値の推移は交感神経活性の指標となりうる可能性を示していた。またtrend値は不偏でもLF/HF ratioに上昇傾向が認められる症例が3例認められた。いずれの症例での平均trend値の推移は-2.0以内であった。2)残りのPMX施行24時間以内に死亡した2症例では、死亡直前ではtrend値は-3.0前後の勾配を示し、trend値の推移は疾患の予測に有用である可能性が示された。

Eerythropoietine抵抗性透析患者におけるDarbepoetin Alfa(60μg)の使用経験
山田吉広1) 須澤大知2) 百瀬美由紀3) 熊藤公博1) 袖山孝徳1) 
島村栄1) 百瀬光生4) 床尾万寿雄5)
安曇野赤十字病院 臨床工学課1) 同看護部3) 同腎臓内科5) 須澤クリニック2) 百瀬医院4)
第53回日本透析学会総会 平成20年 6月20~22日 神戸ポートピアホテル

【はじめに】
透析患者において、充分な鉄剤と充分なerythropoietine(以下EPO)の投与量にも係わらず腎性貧血が進行し、Hb目標値10~11g/dl ( JSDT ガイドライン2004 ) を下回るEPO抵抗性貧血が認められることがある。

【対象と方法】
EPO抵抗性透析患者4名を対象として、現在のepoetin beta投与からdarbepoetin alfa 60μg(1回/週)単剤投与に変更した。またepoetin beta、epoetin alfaによると思われる薬剤性アレルギ-患者1名にIC後darbepoetin alfaを20μg投与し、副作用のないことを確認後40μg、60μg/週と増量した。経日的に血圧、Hb、TSAT、Ferritin等を観察し、epoetin betaよりdarbepoetin alfa60μg単剤投与での有用性を検討した。

【結果および考察】
darbepoetin alfa60μg単剤投与に変更し、Hbの上昇よりreticulocyteの上昇の方が先行して経過し、2症例では、隔週投与でも可能となった。薬剤性アレルギ-患者における週一回のdarbepoetin alfa投与は有効であった。又、投与50週前後の経過も同時に発表する予定である。